地    址

员工总数

人

专兼职安全管理人员

人

特种作业人    员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

法定代表人

电  话

传    真

联系人

电  话

传    真

手  机

电子邮箱

本次申请

 □初次评审    □延期

企业概况：

近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

企业自评评分：

企业自评结论：

法定代表人(签名)：                   （申请企业盖章）

年    月    日

安全生产监督管理部门意见：

负责人(签名)：                       （安全监管部门盖章）

年    月    日

一、目标、组织机构和职责

1.1根据自身安全生产实际，制定文件化的年度安全生产工作计划。

1

未制定年度安全生产工作计划的，不得分；未以文本文件或电子文件的形式进行发布的，扣0.5分。

1.2按规定设置安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，或者委托具有国家规定的相关专业技术资格的工程技术人员或机构提供安全生产管理。

1

未按规定设置或配备的，不得分；未以文件形式进行设置或任命的，不得分；设置或配备不符合规定的，扣0.5分；委托管理无相关协议的，不得分。

1.3建立健全安全生产责任制，落实全员安全生产职责。定期对安全生产责任制的落实情况进行考核。

2

未建立安全生产责任制的，不得分；安全生产责任制不全的，扣1分；未进行生产责任制落实情况考核的，扣1分。

小计

4

得分小计

二、安全生产投入

2.1确保本单位具备安全生产条件所必须的资金投入，并记录和保存各类安全生产费用档案资料。

3

安全生产投入不足的，不得分；无安全生产费用档案材料的，扣1分。

2.2为从业人员办理工伤保险，并保障受伤员工获得相应的保险与赔偿。

2

未缴纳的，不得分；无缴费相关资料的，扣1分；赔偿不到位的，不得分。

小计

5

得分小计

三、法律法规与安全管理制度

3.1识别获取适用的安全生产法律法规与其他要求，定期更新，并发布其清单。

1

无法律法规清单的，不得分；更新不及时的，扣0.5分。

3.2遵守安全生产法律法规、标准规范，根据自身生产特点，建立相应的安全生产管理制度、安全操作规程。

2

无安全规章制度的，不得分；规章制度不能满足管理需求的，扣1分；无安全操作规程的，不得分；安全操作规程不全的，每处扣0.5分。

3.3将安全法律法规与其他要求、安全生产规章制度和操作规程发放到相关工作岗位，并对员工进行培训和考核。

2

未发放的，不得分；发放不全的，扣1分；员工培训教育不全的，扣1分；未对员工进行培训教育的，不得分。

3.4对安全管理制度、操作规程执行的相关记录，安全检查与隐患整改记录档案、安全教育、培训和考核档案、事故、事件记录等重要材料进行归档管理。

2

档案资料每缺一项，扣1分。

小计

7

得分小计

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

四、教育培训

4.1制定企业安全教育培训计划，明确培训内容。

1

未制定培训计划的，不得分；培训内容不明确的，不得分。

4.2主要负责人、安全生产管理人员，从事特种作业人员和特种设备作业人员（三项岗位人员）经培训考核合格后方可任职。

2

“三项岗位人员”未经考核合格上岗的，每人次扣1分。

4.3新员工应进行三级安全教育，“四新”（指新技术、新工艺、新设备、新材料）、转岗、离岗操作人员应进行相应的教育培训后方可上岗工作。

3

未按规定进行教育培训的，每人次扣0.5分。

本小项不得分时，总分加扣9分。

4.4对企业施工人员（合同方）进行进入现场前的安全教育。

2

未进行安全教育的，不得分。

小计

8

得分小计

五、生产设备设施

5.1厂区内的建筑物，应按规定设置防雷设施，并定期检测，确保防雷设施的完好有效。

1

未设置防雷措施的，不得分；未检测的，不得分；有一处检测不合格的，扣0.5。

5.2厂内休息室、浴室、更衣室应设在安全区域，各种操作室、值班室不应设在可能泄漏有毒有害、易燃易爆气体的危险区域。

2

有一个未设在安全区域内的，不得分；可能泄漏有毒有害、易燃易爆气体的危险区域附近的各种操作室、值班室未安装相应气体报警仪的，每处扣1分。

5.3生产企业车间、仓库与员工宿舍布局、耐火等级及防火分区应满足相关法律法规、标准规范要求。

2

不满足要求的，不得分。

在设有车间或者仓库的建筑物内，设置员工宿舍的，除本小项不得分外，总分加扣6分。

5.4危险性作业场所，必须设置安全通道；出入口不少于两个；门窗应向外开启；通道和出入口应保持畅通，并设有安全通道的指示标志。

2

有一处不符合要求的，扣1分。

5.5按规定配置消防设备设施，做到位置合理、标志明显，并定期检验有效，维护保养到位。

2

未配备消防设备设施的，不得分；消防设备设施配备不能满足需要的，每处扣1分；位置不合理、标志不显的，每处扣0.5分；维护保养不到位，无责任人、无记录的，扣1分；现场有失效的，每处扣0.5分。

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

5.6主要设备设施应建立技术档案和记录，包括：

（1）产品出厂合格证、使用维护说明、安装技术文件等资料；

（2）日常维护保养记录；

（3）运行故障和事故记录；

（4）大修或改造记录。

2

无产品出厂合格证、使用维护说明、安装技术文件等资料的，不得分；日常维护保养记录、运行故障和事故记录不完整、大修或改造记录不完整，每项扣0.5分。

5.7危险化学品库、油库、油罐等重要设备设施应设置有可靠的安全设备设施，并有相应记录台账。

2

危险化学品库、油库、油罐等重要设备设施无安全设备设施，不得分；安全生产设备设施不全的，每处扣0.5分；记录台账不全的，每处扣0.5分。

5.8传动部位应按照如下情况，设置防护罩、盖或栏：       

（1）以操纵人员站立平面为基准，高度在2m以下的外露传动部位；

（2）旋转的键、销、楔等突出大于3mm的部位；

（3）产生切屑、磨屑、冷却液等飞溅，可能触及人体或造成设备与环境污染的部位；

（4）产生射线或弧光的部位；

（5）伸入通道的超长工件；

（6）超长设备后端300mm以上的工件；

（7）容易伤人的设备往复运动部位；

（8）悬挂输送装置跨越通道的下部；

（9）高于地面0.7m的操作平台。

2

有一处不符合要求的，扣0.5分。

5.9吊具应有专人管理，在其安全系数允许范围内使用。钢丝绳和链条的安全系数和钢丝绳的报废标准，应符合《官网棋牌正规游戏平台》（GB6067）的有关规定。

1

未在安全系数允许范围内使用吊具的，不得分；未按规定报废的，不得分；相关管理人员和作业人员不清楚吊具安全系数和钢丝绳的报废标准的，不得分；有一个吊具不符合要求的，扣0.5分。

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

5.10电气设施、配电间环境及安全间距、门窗及孔洞等安全措施、警示标志及工作标志、绝缘及绝缘操作工具、照明及应急照明等措施符合要求，接地系统可靠连接，接点接触良好，接地可靠。手持电动工具、移动电气设备电源线应用护管软线，无接头及破损，电源应在末级装设剩余电流动作保护器。

（1）电网接地系统应满足：电气设备保护线（PE线）采用铜芯导线的最小截面当有机械性保护时为2.5 mm²，无机械性的保护时为4 mm²；接地网直接引入配电箱、柜或用电设备时，应接至主PE端子排；一般低压电力网中电源系统中性点工作接地应小于4Ω，TN系统每处重复接地网的接地电阻应小于10Ω；明敷的接地导体（PE干线）的表面应涂15mm-100mm宽度相等的绿、黄相间的标识条纹；当使用胶布时，应采用绿黄双色胶带。

（2）临时低压电气线路应满足：履行审批手续，期限为15天，架设安全；当预期超过三个月的临时低压电气线路，应按固定线路方式进行设置；路径应避开易造成绝缘损坏的危险地方，有电气裸露时必须设置围栏或屏护装置、并设有警示信号；所有用电设备、插座电路、移动线盘等应与主干PE线连接可靠；线路应设置总开关控制，且每台设备应配备专用开关，保护电器动作电流与切断时间可靠；严禁在有爆炸和火灾危险的环境中架设。

（3）动力（照明）配电箱（柜、板）应满足：配备满足环境要求；应采取通风、防尘、防飞溅、防雨水、防油污、防小动物的措施；刀闸、开关、接触器应动作灵活、接触可靠、合闸到位，触头无烧损；插座回路应有单独电源开关控制，每一回路插座数量不宜超过10个，用于计算机电源的插座数量不超过5个；总开关电器的额定值，动作整定值应与分路开关电器的额定值、动作整定值相适应，并应具备电源隔离（明显断开点）、短路过载、单相故障电流回路切断保护功能。

（4）固定电气线路应满足：裸导体线路室内敷设不应与起重机滑线设在同侧；与地面无遮拦布线时最小净距为3.5m，采用网孔遮拦是最小净距为2.5m；敷设在经常维修管道同侧上方；与经常维修管道，以及与生产设备最突出部位最小净距为1.8m；与起重机铺板最小净距为2.3m；埋地敷设的电线管应采用大于2.5mm的厚壁钢导管；电线管口端应无毛刺和尖锐棱角，管口应加装软套；绝缘导线穿管敷设时，导管内导线的总面积应小于管子截面积的40%；正常场所不得采用塑料管埋地布线。

3

有一处不符合要求的，扣0.5分。

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

5.11特种设备应有产品合格证、使用登记证、法定资质单位的定期检测报告，各类安全装置可靠、有效。

（1）压力容器应满足：压力容器本体及安全附件在检验有效期内使用，本体完好；连接元件无异常振动、磨擦、松动；安全附件、显示装置、报警装置、联锁装置完好，调试、更换记录齐全；运行和使用符合相关规定，无超压、超温等现象。

（2）压力管道应满足：按照规定进行注册登记，级别划分，并应定期检验；安全阀、爆破片、阻火器、紧急切断装置等安全保护装置以及附属仪器或者仪表完好，满足要求；架空管道支撑、吊架应牢固、齐全。架空管道下方如有车辆通行时，应悬挂限高标志；所有管道的焊接接头应当先进行外观检查，合格后才能进行无损检测；应建立定期自行检查制度，检查后应做出书面记录，书面记录至少保存3年。

（3）锅炉与辅机锅炉应满足：“三证”齐全；安全附件完好，安全阀、水位表、压力表齐全、灵敏、可靠，排污装置无泄漏；按规定合理设置报警和联锁保护装置；给水设备完好，匹配合理；炉墙无严重漏风、漏烟，油、气、煤粉炉防爆式装置完好；水质处理应能达到指标要求，炉内水垢在1.5mm以下；各类管道无泄漏，保温层完好无损，管道构架牢固可靠；其他辅机设备应符合机械安全要求。

（4）工业气瓶应满足：储存仓库状态良好，安全标志完善，气瓶存放位置、间距、标志及存放量符合要求。各种护具及消防器材齐全可靠。气瓶在检验期内使用，外观无缺陷及腐蚀，漆色及标志正确、明显，安全附件齐全、完好。气瓶使用时的防倾倒措施可靠，工作场地存放量符合规定，与明火的间距符合规定。

（5）起重机应标明起重吨位，并应设有下列安全装置：限位器，缓冲器，防碰撞装置，超载限制器，联锁保护装置，轨道端部止挡，定位装置，零位保护、安全钩、扫轨板、走台栏杆等其他装置。

（6）厂内机动车辆应满足：在检验有效期内使用，动力系统运转平稳，无漏电、漏水、漏油。灯光电气完好，仪表、照明、信号及各附属安全装置性能良好。轮胎无损伤。制动距离符合要求。

（7）电梯：注册登记，并按周期进行检验，轿厢内粘贴检验合格证。

3

未定期检测的，不得分；有一台未定期检测的，扣1分；使用过程中，有一项不符合要求的，扣0.5分。

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

5.12通用设备应满足防护罩牢固，各种限位、联锁可靠灵敏，接地（零）保护可靠有效。

（1）金属切削机床应满足：防护罩、盖、栏应完备可靠；防止夹具、卡具松动或脱落的装置完好；各种限位、联锁、操作手柄要求灵敏可靠；机床PE连接规范可靠；机床照明符合要求；机床电器箱，柜与线路符合要求；未加罩旋转部位的楔、销、键，不应突出；备有清除切屑的专用工具。

（2）冲、剪、压机械应满足：离合器动作灵敏、可靠，无连冲；制动器工作可靠；紧急停止按钮灵敏、醒目，在规定位置安装有效；传动外露部分的防护装置齐全可靠；脚踏开关应有完备的防护罩且防滑；机床PE可靠，电气控制有效；安全防护装置可靠有效，使用专用工具符合安全要求；剪板机等压料脚应平整，危险部位有可靠的防护。

（3）砂轮机应满足：安装地点应保证人员和设备的安全；砂轮机的防护罩应符合国家标准；挡屑板应有足够的强度且可调；砂轮无裂纹无破损；托架安装牢固可调；法兰盘与软垫应符合安全要求；砂轮机运行必须平稳可靠，砂轮磨损量不超标，且在有效期内使用；PE连接可靠，控制电器符合规定。

（4）工业机器人应满足：装有限位装置，在额定负荷、最高速度和最大伸长量时使机器停止；采用手动操作时，运动时速应设定在250mm/s以下；当进行运送工作时，急停开关启动后，立即停止运行；作业区域有隔离的安全护罩，覆盖全部危险区域；防护罩无锐边和凸出部分；护罩应有足够强度，能抵抗机器人最大突击能量；防护罩应永久固定，只有借助工具方可拆卸；防护罩的舱门应有机械式安全锁或门禁装置，钥匙或专用工具应由专业人员保管；危险区域内装有紧急停止开关，并符合相关标准。

（5）电焊机应满足：设置独立的电源开关或控制柜，电气线路绝缘完好，使用的输气、输油、输水管道应安装规范、运行可靠；外壳防护等级满足作业场所要求，PE线连接可靠；变压器、控制器线路的绝缘应每半年检测一次，并保存其记录；二次回路保持其独立性和隔离要求；工作场所通风良好，相对独立，宜设置防护围栏，并设有警示标识，采取防触电、防火、防爆、防中毒窒息、防机械伤害、防灼伤等技术措施，周边无可燃爆物品。

3

    有一处不符合要求的，扣0.5分。

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

5.13煤气发生炉应满足：对容易发生煤气泄漏的点应有煤气监测报警装置并使用正常；压力表、液位计、蒸汽汇集器等显示仪器、仪表、装置使用正常；管道畅通，包括安全阀在内各种阀门灵活，并使用正常；加煤机运行正常；出灰机运行正常；应定期检查，并保留检查记录。

2

有一处不符合要求的，扣0.5分。

5.14按照国家、地方法律法规、标准规范要求，自行建立专用设备设施评分标准：防护罩、盖、栏应完整可靠；各联锁、紧停、控制装置灵敏可靠；局部照明应为安全电压；PE等电器完好可靠；梯台符合要求。

3

未自行建立专用设备设施评分标准的，扣2分；自行建立的标准不满足国家法律法规要求的，扣1分；设备设施有一处不符合要求的，扣0.5分。

使用国家明令禁止、淘汰工艺、设备的，除本小项不得分外，总分加扣9分。

小计

30

得分小计

六、作业安全

6.1厂区、车间道路通畅；车间实行定置管理；作业区域地面平整，坑、壕、池应设置盖板或护栏。

2

厂区、车间道路堵塞的，每处扣0.5分；车间未实行定置管理的，不得分；定置管理不符合要求的，扣1分；作业区域坑、壕、池未设置盖板或护栏缺失，每处扣0.5分。

6.2登高作业、危险区域的动火作业、有限空间作业等危险作业，应执行危险作业审批许可制度。作业许可证应包含危害分析、安全措施和应急措施等内容。

3

无相关审批制度手续的，每项扣2分；作业许可证未包含危害分析、安全措施和应急措施等内容的，扣1分；内容不全的，扣1分。

6.3临时性作业活动应进行作业许可，明确负责单位、负责人，办理相关票证。

2

未实施作业许可的，不得分；未办理票证的，每项（次）扣1分。

6.4划出非岗位操作人员行走的安全路线。非经允许，禁止与生产无关人员进入生产操作现场。

2

有与生产无关人员进入生产操作现场的，不得分；未划出非岗位操作人员行走的安全路线的，不得分；安全路线设置不合理的，每处扣1分。

6.5设置应急照明并保证正常照明中断时能自动启动。

2

有一处不符合要求的，扣0.5分。

6.6对“三违”行为进行现场检查、管理。

2

未对“三违”行为进行管理的，不得分；无“三违”行为检查记录的，扣1分。

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

6.7为从业人员配备与工作岗位相适应的符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

2

无发放标准的，不得分；未及时发放的，不得分；购买、使用不合格劳动防护用品的，不得分；发放标准不符有关规定的，每项扣0.5分；员工未正确佩戴和使用的，每人次扣0.5分。

6.8在全部停电或部分停电的电气设备上作业，应遵守下列规定：

（1）拉闸断电，并采取开关箱上锁等措施；

（2）验电、放电；

（3）各相短路接地；

（4）悬挂“禁止合闸，有人工作”的标示牌和装设遮拦。

2

有一处不符合要求的，扣0.5分。

6.9在易燃易爆、有毒有害等存在危险因素的场所和有关设备、设施，按照《官网棋牌正规游戏平台》（GB2894）和《官网棋牌正规游戏平台》（GB2893）要求，设置安全警示标志和安全色。

2

有一处不符合规定的，扣0.5分。

6.10在设备设施检维修、施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志，在检维修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等场所设置围栏和警示标志。

1

未按规定在作业现场设置围栏、警戒区域和警示标志的，不得分；设置不符合要求的，每处扣0.5分。

6.11生产经营项目、场所、设备发包或出租必须符合法规和行业规定：

（1）承包或租赁方必须具备安全生产条件或者相应资质；

（2）企业必须与外来承包、承租单位签订专门的安全生产管理协议，在承包、承租合同中明确各自的安全生产管理职责。

2

未签订协议的，不得分；协议中未明确各自的安全生产管理职责的，扣1分；承包或租赁方不具备安全生产条件的，扣1分。

小计

22

得分小计

七、隐患排查和治理

7.1完善隐患排查治理制度，编制各类安全检查表，对企业生产经营相关的安全管理制度、场所、环境、人员、设备设施和活动进行隐患排查。

2

未编制安全检查表的，不得分；编制不全的，扣1分；未使用安全检查表进行隐患排查的，不得分；隐患排查范围不全的，扣1分。

7.2排查治理隐患并登记建档。根据隐患排查的结果，对隐患进行治理，形成闭环。

2

隐患未分级的，扣1分；未建立隐患登记台账的，不得分；未对隐患进行治理的，不得分；治理未完成，也未采取临时措施的，每项扣1分。

发现隐患，未及时整改的，除本小项不得分外，总分加扣6分。

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

7.3按规定对隐患排查治理情况进行统计分析并按规定向安全监管部门和有关部门报告。

2

未按规定向安全监管部门报告的，不得分。

小计

6

得分小计

八、危险源管理

8.1按照相关规定对本单位的生产设施或场所进行危险源辨识，并进行分级管理。

2

未进行辨识分级的，不得分；未进行的，扣1分。

8.2对已确认的危险源实施管理，对确定的重大危险源向安全监管部门或相关部门备案，并采取有效防范措施。

2

未对危险源实施监控的，不得分；监控不全的，扣1分。重大危险源应备案未备案的，不得分。

小计

4

得分小计

九、职业卫生

9.1依法开展职业病危害项目申报。

2

未按相关要求进行申报的，不得分。

9.2作业现场职业病危害因素进行检测并将结果告知从业人员。

2

未进行检测公布结果的，不得分。

9.3依法组织职业病危害岗位的作业人员进行岗前、岗中和离岗的职业健康体检，并提供有效的职业健康防护设备设施。

2

未组织职业健康体检的，不得分；体检每缺一人，扣1分；职业健康设备设施未设置的，不得分；损坏的，每处扣1分。

一年内有新增职业病患者的，除本小项不得分外，总分加扣6分。

小计

6

得分小计

十、应急救援、事故管理

10.1结合实际制定生产安全事故应急预案或现场处置方案。配备必要的应急救援装备物资，设置现场急救箱，并指定专兼职应急救援人员。

2

未编制应急预案或现场处置方案的，不得分；预案编制不齐全的，扣1分；未配置应急救援装备物资的，不得分；配备不全的，扣1分；未制定专兼职救援人员的，不得分。

10.2开展应急救援预案演练，员工应掌握必要的应急救援措施以及基本救援技能，避免发生事故时盲目施救。

2

未开展演练的，不得分；员工对应急救援措施不清楚的，不得分。

10.3发生事故后企业应按规定及时、如实报告，并按“四不放过”的原则进行处理，开展或配合有关部门进行事故调查、分析，落实整改措施，并保存好事故资料。

1

未按“四不放过”的原则进行处理的，不得分；资料保存不当的，每项扣0.5分。

10.4对本单位的事故及其他单位的有关事故进行回顾、学习。

1

未对事故进行回顾学习的，不得分。

小计

6

得分小计

考评类目

标准条款

标准分值

评分方式

自评/评审

扣分

实际得分

十一、绩效评定和持续改进

11.1每年至少一次对本单位安全生产标准化运行情况进行总结评估，形成自评报告。并根据自评结果，针对存在的隐患，及时进行整改，做到持续改进。

2

未进行自评的，不得分；未形成自评报告的，扣1分；发现隐患，未整改的，不得分。

小计

2

得分小计

总计

100

得分总计